來源：中保新知

　　9月開局，醫保領域迎來一輪高密度政策輸出，接連落地三件影響行業走向的關鍵事項：9月2日，國家醫保局發布按病種付費（DRG/DIP）3.0版分組方案；9月4日，國新辦舉行「十五五」醫保高質量發展專題發布會；9月5日，國家醫保藥品目錄談判競價與商保創新藥目錄價格協商首次同步啓動。

　　三件事表面分屬不同領域，實則是同一條政策主線的三個落點：監管層正在把8月28日通過的《醫療保障法》中「國家鼓勵發展商業健康保險」這一原則性表述，轉化為支付分組、結算系統、數據基礎設施、價格協商機制等具體安排。這對正在推進「大康養戰略」、探索把健康險與創新藥支付深度綁定的商業保險公司來說，是一個值得拆解的政策窗口期。

　　「雙目錄」首次同步協商

　　險企第一次拿到真正的議價權

　　過去八年，國家醫保藥品談判幾乎是固定劇本——藥企上會，專家「靈魂砍價」，媒體報道降價幅度。今年這次不同：9月5日在全國人大會議中心啓動的，是醫保目錄談判競價與商保創新藥目錄價格協商首次同步的現場工作，預計持續4—5天。

　　這個「同步」意義重大，背後是支付邏輯的反轉。過去醫保談判是「單一支付方壓價」——醫保基金天然有動力把價格壓到最低，雖降低了患者負擔，卻也讓部分研發投入高、臨床價值突出的創新藥因價格過低而難以收回成本，抑制長期創新投入。

　　「雙目錄」同步協商，是把「單一控費」升級為「多層次協同支持」：醫保負責「保基本」，商保負責「補高值」。這也是本周創新藥板塊情緒轉向積極的原因——創新藥不必再「一條路走到黑」擠醫保降價通道，商保協商提供了價格保護相對更好的新出口。

　　據悉，去年依託商保創新藥目錄完成市場試水的多款高值創新藥，今年集中遞交基本醫保目錄准入申報。申報品種覆蓋神經退行性疾病、罕見病、兒童腫瘤、細胞治療、實體瘤等前沿高端賽道，也是國內高值新藥分層支付體系打通後的首批受益品種。

　　本年度商保創新藥目錄累計收到申報材料62份，最終58個品種審核通過，整體通過率達94%。百利天恒、科濟藥業、百濟神州、三生國健、智翔金泰等多家本土創新藥企均有產品參與本次申報。

　　但議價權的另一面是議價責任。業內專家指出，精準定價依賴詳實數據——患者數量、發生率、治療周期、療效評估，而這些數據主要掌握在藥企和醫院手中，險企逐一索要，真實性和標準化都面臨挑戰。首版商保創新藥目錄納入阿爾茨海默病藥物後，某地惠民保賠付率一度超過200%，這類高值創新藥極易引發逆向選擇風險，是懸在參與協商險企頭上的一把「雙刃劍」。

　　DRG/DIP3.0版方案

　　為創新藥械「進院難」打開制度出口

　　如果說雙目錄協商解決的是「定價」問題，那麼9月2日發布的按病種付費3.0版方案，解決的則是更實際的問題——談成價格後，這些高值創新藥能不能真正進醫院、用得上。

　　3.0版歷時一年，收集意見約3.5萬條，分析歷史真實結算數據約10億份。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹，按病種付費已基本實現符合條件統籌地區和醫療機構全覆蓋，2025年按病種付費人次佔醫保出院總人次的91.8%。

　　有幾個細節值得關注。分組更精細化，DRG細分組從634組增至825組，機器人輔助手術首次單獨成組——DRG技術指導組組長顏冰解釋，這能「為技術創新和應用提供清晰、正向的支付預期」。「一老一小」群體被專門細分，6歲以下和70歲以上病例細分組佔全部DRG組約十分之一，與「大康養」戰略聚焦的核心人群高度吻合。

　　最關鍵的是「特例單議」機制。國家醫保局副局長李滔在國新辦發布會上明確：「針對住院時間長、病情複雜、使用新藥新耗材新技術等不適合按病種付費的病例，醫療機構可按程序申報，專家評審後調整支付標準或按項目付費，打消醫院收治疑難重症和應用創新療法的後顧之憂。」

　　這回答了一個懸而未決的問題：醫院天然有控費動力，昂貴的商保創新藥憑什麼能進醫院？答案是「特例單議」——給醫院一個正式出口，讓創新藥使用的複雜病例跳出按病種付費框架單獨覈算。黃心宇同時強調，病種支付標準是費用「均值」，不應與醫務人員績效簡單掛鉤，這是在為「特例單議」掃清執行層面的隱性障礙。

　　結算層面，截至7月底全國即時結算資金佔比已達95.51%，提前完成2026年底「80%以上」的年度目標，這為國新辦發布會上提到的下一步方向「推進與醫藥企業直接結算、與商保同步結算」打下了技術基礎。

　　國新辦發布會釋放新動向

　　商保定位第一次寫得如此具體

　　在9月4日國新辦發布會上，國家醫保局四位副局長集體亮相，系統闡述「十五五」醫保改革方向，其中多處表述受到業界關注：

　　第一，商保支付角色被具體化為「先行支付」。李滔提出：「對超出基本醫保範圍但創新程度高、臨床價值大、患者獲益明顯的創新藥，推薦商業健康險先行支付。通過‘基本醫保+商業健康險’雙重保障，減輕重病患者家庭經濟負擔。」這為險企設計特藥險、創新藥責任險提供了明確的方向。

　　第二，「個人醫保雲」或將成為解決險企數據痛點的關鍵基礎設施。國家醫保局副局長王文君介紹，該計劃目標是匯聚全生命周期的個人醫保全量數據，目前已歸集影像索引超5億條，並明確表示「歡迎相關企業與我們一道參與個人醫保雲建設」。這意味着監管層已意識到商保公司的數據短板，並釋放了參與共建的信號——若未來真正向商保開放調用權限，可能是解決險企精算定價能力短板的根本性突破，其結構性意義或超過單次價格協商。

　　第三，長護險擴面時間表首次明確到年份。王文君透露，長護險已有22個省份出台省級方案，建制統籌地區達121個，預計年底擴至247個，到2028年底實現全國基本全面覆蓋。對積極佈局長護險經辦的保險公司而言，未來兩年是搶佔市場份額的關鍵窗口期。

　　縱觀醫保改革「組合拳」

　　從「確權」到「落地」完整鏈條浮現

　　《醫療保障法》從法律層面確立了商業健康險的地位，而9月集中落地的改革舉措，是把這份確權逐步轉化為具體技術機制的過程：DRG/DIP3.0版方案通過「特例單議」和精細化分組，為創新藥械在醫院端的實際應用掃清支付障礙；國新辦發布會闡述了商保的具體角色——「先行支付」、參與「個人醫保雲」、綁定長護險擴面時間表；「雙目錄」同步協商則讓險企第一次擁有了藥品定價環節的正式議價權。

　　這一鏈條顯示，監管層這次是在支付分組、結算系統、數據基礎設施、價格協商機制這幾個具體技術環節上，同步推進商業健康險嵌入整個醫保支付體系。這也讓此前市場擔憂的問題——「議價權有了，數據和精算能力這個籌碼夠不夠」有了更明確的回應方向：國家層面已意識到這一短板，並試圖通過「個人醫保雲」從根本上補齊，而非指望險企單打獨鬥。

　　對頭部險企而言，這輪變化的分化效應會很明顯。人保健康險、平安健康險、太平洋健康險這類已建立較成熟健康管理平台、擁有真實理賠數據積累的公司，更有能力在協商中拿出有說服力的定價方案，也更可能率先接入「個人醫保雲」等新基礎設施；而缺乏數據積累和專業精算團隊的中小險企，很可能只能被動接受協商結果。

　　系列醫保改革釋放的政策信號清晰篤定：商業健康險正從多層次醫保體系的「旁觀補充者」，走向具備實質議價權、能夠接入國家醫保基礎設施的正式參與者。但從「拿到位置」到「真正轉化為可持續的產品和利潤」，仍有幾道關口待跨越：商保創新藥目錄能否從「推薦性」走向量價掛鉤的強約束機制；公立醫院對目錄內藥品的實際配備意願和「特例單議」執行力度如何；「個人醫保雲」向商保開放的具體程度和時間表尚不明確；逆向選擇帶來的賠付風險，在風控工具尚未成熟的情況下如何應對依然不得而知。

　　這些執行細節，是之後幾個季度值得持續追蹤的核心看點，尤其是幾家頭部險企接下來在三季報、年報中關於健康險賠付率、創新藥支付規模的披露，以及是否真正接入「個人醫保雲」等新基礎設施的表現，將是檢驗這輪政策「組合拳」能否真正轉化為經營成果的第一手證據。