來源：北京商報
去年9月，金融監管總局一紙《關於推動健康保險高質量發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）為行業劃定了轉型路線圖。9月21日，北京商報記者梳理發現，一年過去，行業在產品服務創新與監管糾偏兩條線上同步推進。除了產品在變，監管在收緊，政策推力也在加碼。近日發布的《醫藥工業發展「十五五」規劃》（以下簡稱《規劃》）進一步明確完善價格、支付及使用政策，落實好全周期藥品價格形成機制，大力發展商業健康保險。
一年過去，這場以「提質」為背景的轉型，究竟交出了怎樣的答卷？健康險能否藉此走出規模「焦慮」，找到真正的價值增長極？
產品端創新加速，紅線收緊
說起健康保險，很多人的第一反應是「生病了能賠錢」。其實它的門類比這寬得多——疾病保險、醫療險都在其中，市面上最常見的「網紅」百萬醫療險、惠民保，同樣屬於健康險的範疇。
2025年9月，金融監管總局發布《指導意見》，針對商業醫療保險等四大險種的發展重點進行規劃。一年間，市場結構的變化在產品端清晰可見。
北京商報記者梳理發現，百萬醫療險、中端醫療險憑藉高槓杆優勢廣受認可，帶病體保險研發已逐步進入發展新階段。進一步而言，相關險種正轉向依據病種、病程及病情控制情況開展定製化開發。此外，市場上也出現了將「保險+智能體+AI健康管理服務」融為一體的百萬醫療保險新產品，成為科技賦能健康保障的一次有益探索。
數字更能說明變化的深度。衆託幫聯合創始人兼總經理龍格結合一組關鍵數字表示：2025年健康險保費達9973億元，其中商業醫療險保費收入首次超過重疾險，行業從「重疾驅動、規模擴張」轉向「醫療險打底、價值重構」。
數據顯示，2026年上半年，健康險共實現保費收入6438億元，按年上升3.45%。在保險業保費收入結構中，這一領域始終處於話題中心。
不過，行業整體平穩發展的背後，競爭也在加劇。北京工商大學中國保險研究院副祕書長宋佔軍表示，健康險市場總體保持平穩發展態勢，但競爭更趨激烈，人身保險公司壓力增大。去年文件中提出的派息型重疾險、個人賬戶式醫療保險也尚未出台細則，市場上部分探索也被糾偏。建議監管部門加快出台健康險產品創新發展的具體方案。
產品創新的另一面，是監管紅線的持續收緊。過去，有產品在設計過程中偏離了健康險的保障本源，甚至貼上了理財工具的標籤。監管部門明確，將不再審批變相突破人身險定價利率上限的同類高收益組合產品。當前，已有多款主打「高現金價值+醫療金賬戶」的網紅健康險產品集中下架。
那麼，險企又該如何避免路線走偏？龍格將答案概括為三個「做」——把產品做「賠得到」、把宣傳做「說得清」、把理賠做「接得住」，發力點則在於帶病體承保、長護失能保障、特藥直付、線上購藥報銷以及醫院藥店數據打通。
宋佔軍則認為，從負面清單來看，保險公司還是要堅持健康險的長期主義，打造品牌IP，尤其是避免危害行業整體信譽的行為。
新增長點開啓，持續鼓勵支付破局
產品端的調整是行業自身的「內功」，而政策端的密集加碼，則為這場轉型注入了更強勁的外部推力。2026年政府工作報告首次明確提出「加快發展商業健康保險」。
在地方層面，北京市醫保局等9部門今年初聯合發布18條措施，其中包括鼓勵商業保險公司適當放寬投保條件、推動醫保商保「一站式」結算、引導商保納入罕見病等醫保外治療項目，旨在滿足公衆多元化健康保障需求。
更大的想象空間來自支付端的制度突破。2025年12月，首版《商業健康保險創新藥品目錄》正式發布。旨在通過「醫保+商保」雙通道推動創新藥可及性。
一組被反覆引用的數據描繪出這條支付通道的成長曲線：中國保險行業協會1月22日召開健康保險高質量發展工作座談會指出，據初步估計，2025年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為147億元，連續四年高速增長。
與此同時，商業健康險正在從「事後賠付」走向「產業支付方」，這一角色的轉換，也重新定義了健康險與醫藥產業之間的關係。
結合《規劃》，龍格認為下一步的增長點就在創新藥和創新器械支付型醫療險、中高端醫療、長護險和失能險。機遇在於把「保人」升級為「醫—藥—險」閉環。做創新藥直付、療效付費、藥企風險共擔、護理康復閉環，從低價百萬醫療卷流量，轉向產業支付方和健康管理方。
在中央財經大學副教授劉春生看來，增長點與機遇同樣清晰：一是創新藥械支付類保險產品；二是藥險聯動，依託真實世界數據優化風控定價；三是長期護理、失能保險；四是銜接基本醫保，發展中端醫療等多層次保障產品。
人口老齡化已成為推動商業健康保險需求增長的核心動力之一，家庭結構的演變則構成了需求增長的重要社會基礎。在業內人士看來，當前市場雖呈現規模增長態勢，但滲透率低、需求轉化不足等問題仍然突出。從「賠錢」到「管健康」，從「規模擴張」到「價值重構」，健康險下一階段發展，或許不再只是保費數字的跨越，而是一場關於保障深度與服務溫度的真正考驗。
北京商報記者 胡永新